Praxis für Sprach-, Sprech- und Stimmtherapie

Angelika Kölsch

Die Entwicklung des Mundes im Zusammenspiel von Atmen, Saugen, Kauen und Schlucken. Konzept der Myofunktionellen Therapie (MFT)
Von Angelika Kölsch
In: Elternforum 4, Cochlear Implant Zentrum Wilhelm Hirte Hannover, 1998, Seite 21-28

Die Thematik der MFT setzt sich mit den Lernprozessen der primären Vitalfunktionen von Atmen, Saugen, Kauen und Schlucken auseinander. Richtig erlernte Bewegungsabläufe mit diesen Vitalaufgaben bilden eine natürliche Voraussetzung für die Sprechfertigkeit. Nicht- richtige Bewegungsabläufe können die Mundraumwahrnehmung und damit auch die Artikulation negativ beeinflussen.
In der therapeutischen, wie auch in jeder anderen kommunikativen Situation mit dem Kind, gehe ich von einem gemeinsamen Lernprozeß aus, in dem alle Beteiligten das Entdecken von neuen Fähigkeiten erleben wollen, sogenannte Schwierigkeiten nicht als Defizit deuten und mit dieser Haltung die Offenheit für Entwicklungsvorgänge praktizieren können, die die vitalen Interessen des Kindes unterstützt. Dabei fühlt sich das Kind geborgen. In diese Geborgenheit wird das Körperempfinden spürbar miteinbezogen. Das Kind entwickelt über die bewußte Wahrnehmung seines Selbst ein Selbstwertempfinden. Wieweit dieser Aspekt der Selbstwahrnehmung auch für die Mundentwicklung bedeutsam ist, möchte ich im folgenden näher darstellen.
Das Konzept der Myofunktionellen Therapie beschäftigt sich mit dem Organsystem Mund, bei dem es darum geht, das koordinierte Zusammenspiel von Atmen, Saugen, Kauen und Schlucken als sprachbasales Aufbaumuster für die korrekte Artikulation anzubahnen. Es geht um die Mundfunktion, von der Müssig (1991) sagt: “Durch den Mund treten wir mit unserer Umwelt in Verbindung. Er ist Mittler zwischen innen und außen.“ (S. 10).

Diese enge Arbeit an der Mundfunktion hat die Zunge als zentralen Bezugspunkt, die ja auch mit ein Hauptfaktor beim Sprechen in diesem organischen Zusammenhang ist.
Eine offene Mundhaltung mit Zungen- Lippenkontakt und ein gegen die Zahnreihen gerichtetes Zungenpressen beim Schlucken, welches die Bewegungsausführungen eines frühen Saugmusters repräsentiert, sind die Leitsymptome, die die Entwicklungsabläufe des Mundes, also die orofazialen Fähigkeiten des Kindes beeinträchtigen.

Ich konnte beobachten,
- daß Kinder mit diesem abweichendem Schluckmuster kompensatorische Bewegungsmuster zeigten, die die Haltung und Bewegung des gesamten Körpers miteinbezogen;
- daß die Kinder ihre natürliche Rhythmisierung durch Fehlatmung unterbrachen;
- daß zungenpressende Kinder entweder verlangsamte oder hyperkinetische Wahrnehmungsmodalitäten zeigten;
- daß mangelndes kinästhetisches und propriozeptives (Bewegungsausführung und Druckveränderung) Empfinden ihren Sprechablauf nicht ausreichend präzisiert;
- daß ihre Aufmerksamkeitszentrierung schwierig ist.

Dabei gehe ich davon aus, daß eine gestörte Ordnung der Mundfunktionen (orofaziale Funktionen) auch Sprach- und Wahrnehmungsinhalte beeinflußt.
Eine mögliche Beobachtung beim Kind könnte folgendes Beispiel sein: Ein fünfjähriger Junge wird von seiner Mutter zur Erstuntersuchung in der Praxis vorgestellt.
Im Sitzen ist der Schultergürtel des Jungen kollabiert, der Kopf liegt im Nacken, die Mimik ist ausdruckslos, er hält Blickkontakt. Sein Mund steht offen, die Atemluft geht durch den Mund, die Zunge behält eine vorverlagerte Disposition. Beim Abbeißen verliert das Kind viele Krümel und kaut mit Auf/Abbewegungen (Hackmuster). Der Mund wird beim Kauen geöffnet, es geschieht kein weiches Durchbeißen der Nahrung. Beim Schlucken preßt er die Zunge nach vorne zwischen die Zahnreihen. Der Zahnbogen des Oberkiefers ist schmal und die oberen Schneidezähne stehen nach vorne. Das Kind reagiert hypersensibel auf Berührung und zieht den Kopf zurück. Es interessiert sich für Bewegungsgegenstände (Ball, Balancebrett, Kriechtunnel, Schaukel), denn es schaut sie an, geht drumherum und traut sich nicht damit zu spielen. Beim Sprechen zeigt der Junge wenig Mundbewegungen und Lautbildungsfehler. Die Mutter berichtet, daß ihr Sohn beim Einschlafen und manchmal tagsüber, wenn er sich langweile am Daumen lutsche.
Hier ist von einer orofazialen Dysfunktion auszugehen, die ihre Auswirkungen auf den gesamten Körpertonus mit den entsprechenden motorischen Äußerungen zeigt.
Es ist eine orofaziale Entwicklungsstörung, die ebenso die Sprache des Kindes und seine Gesamtpersönlichkeit beeinflußt. Die Arbeit an der Mundfunktion bedeutet hier nicht nur das Erreichen einer korrekten Gesichts- und Schlucktätigkeit, sondern auch verbesserte Wahrnehmung, Aufmerksamkeit und sprachorientierte Wachheit.
Wir begegnen auch dem Phänomen, welches in diesem Zusammenhang zunächst nicht so augenfällig sein mag, dennoch für den Körper logisch also physiologisch. Wir müssen in die Überlegungen zur Heranreifung mundmotorischer Fähigkeiten den ganzen Körper und die kommunikative Umgebung, d.h. unsere Antworten auf die Impulse des Kindes, miteinbeziehen.

Die frühe Entwicklung im orofazialen Bereich
Um mögliche Entwicklungsbeeinträchtigungen zu verstehen, sollten wir zunächst einen Blick auf das normale Wachstum des Mundraumes lenken.
Neugeborene entwickeln eine körperliche Raumdimension und eine zeitliche Dimension. Sie entwickeln eine Raum- und Zeitorientierung. Ihre Motorik will angewendet und gelebt werden. Das Kind verknüpft sensible Wahrnehmungen und motorische Aktivitäten. Nach der Geburt ist diese Dimension Sensorik und Motorik direkt anwesend. Es sind die beiden Systeme des menschlichen Körpers, ohne die der Vorgang des Lernens nicht möglich ist. Sensomotorik ist die Verbindung zwischen der sinnlichen Wahrnehmung und ihrer motorischen Antwort. Dornes (1993) ein Vertreter der modernen Säuglingsforschung beschreibt: „Neugeborene suchen bereits aktiv nach Reizen und können verschiedene Reize voneinander unterscheiden. Ihre Reizverarbeitung ist ein aktiver und selektiver Prozeß, der bestimmten Regeln und Gesetzmäßigkeiten gehorcht.“ (S.40). Dabei vermittelt die Sensorik zunächst die wichtigen Einflüsse für die Motorik.
Die Zunge eines Neugeborenen füllt den gesamten Mundraum aus und berührt gleichzeitig den Mundboden und den Gaumen. Der Mundraum ist klein und das Bewegungsausmaß der Zunge begrenzt. Diese Relationen sind für die Nahrungsaufnahme wichtig, sie erhöhen die Saugkraft. Für Neugeborene ist Mundatmung nicht möglich. Der Luftstrom wird durch die Nase gelenkt, dadurch umgeht er den engen Weg durch den Mund. Der Säugling schluckt und atmet gleichzeitig. Der Kehlkopf ist noch sehr hoch gestellt, so daß die späteren Verschlußmechanismen beim Schlucken zum Schutz der Luftröhre noch nicht erforderlich sind.
Erst mit ca. einem halben Jahr vergrößert sich der Mundinnenraum und verlängert sich in vertikaler Richtung. Die Zunge erhält mehr Bewegungsspielraum. Die frühe Vor-Zurück-Saugbewegung ändert sich in eine Auf-Ab-Richtung.
Der Mundraum erlebt im folgenden durch das Zahnwachstum eine neue Entwicklung. Die früheren Saugpolster, die die Wangen festigten, verlieren ihre ursprüngliche Stabilisierung zugunsten einer aktiven Kieferstabilität. Die jetzt kommenden unteren Milchschneidezähne trennen den Zungen- Lippenkontakt. Die Lippen bilden mehr und mehr einen Verschluß und erhöhen zusammen mit der Zunge den Mundinnendruck.
Das Wachsen des Unterkiefers gibt dem Kind eine Kontrolle von Kieferöffnung und Kieferschluß. Nach dem Durchbruch der Zähne erfolgen die ersten Kaureaktionen und bereiten das Kind auf festere Nahrung vor. Mit diesen Kauerfahrungen wird die Unterkieferposition stabilisiert und bewirkt neben der freien Zungenbeweglichkeit auch den besseren Mundschluß.
Für die Therapie heißt das, Kinder müssen immer erst eine aktive Kieferstabilität erwerben und durch diese neue Kontrollmöglichkeit lernen, Kiefer - und Zungenbewegungen voneinander zu trennen. Dies hat weitere Auswirkungen für die Schluckbewegungen. Das Kind kann jetzt nicht mehr gleichzeitig schlucken und atmen wie im frühen Saugmuster. Der Kehlkopf hat sich weiter nach unten verlagert, so daß über diese neurologische Reifung eine andere Schluckkoordination ermöglicht wird.

Sensorische Informationen
Der sensorische Input bestimmt dabei die mundmotorischen Reaktionen. Er nimmt mit Einfluß auf die Bewegungsrichtung, die Auswahl einer Bewegung und das Voranschreiten reiferer motorischer Muster, letztendlich eine optimale Anpassung orofazialer Praxien wie Saugen, Kauen, Schlucken und Sprechen an das Wachstum der oralen Strukturen. Neurophysiologisch ist es mittlerweile unbestritten, daß die Korrelation zwischen den Signalen des motorischen Nervensystems, die aktive Bewegungen begleiten, und den sensorischen Rückmeldungen eine wesentliche Rolle bei der Wahrnehmungsadaption (Wahrnehmungsverarbeitung) spielen.
Mit dem Durchbrechen der Zähne wird die räumliche Dimension des Mundes empfunden. Kleine Nahrungsteile werden aufgenommen und die Zunge bewegt sich zum Nahrungsstimulus hin. Die Erweiterung dieser Erfahrungen von Beißen und Kauen fester Nahrungsteile unterstützt das Bewußtsein für die seitlichen, oberen und unteren Begrenzungen des Mundes. Das Kind sucht nach Berührungsempfindungen und will taktile Informationen erhalten. Dabei ist zu beachten, daß der Mundraum an der Erkennungsfunktion beteiligt ist. Ein Lernangebot über oralsensorische Qualitäten, z. Bsp. Erforschen von Gegenständen durch den Mund, ist beim Kleinkind eine wichtige Wahrnehmungsquelle. Durch den Tastsinn ist ein räumliches Muster zu erfassen. Es betrifft die Aufnahmefähigkeit der Haut für Außenreize. Wir sprechen in der Sprachtherapie von „oraler Stereognose“. Das ist die Fähigkeit im Mundraum Objekte zu erkennen und zu unterscheiden, allein durch Betasten. Hahn (1997) beschreibt: „Wie mit der Hand können wir im Mund ein Objekt umschließen und damit eine räumliche oder dreidimensionale Wahrnehmung und Erkenntnis des Objekts erhalten.“ (S.185) Fehlt diese ist die orale Wahrnehmung in ihrer Erkennungsfunktion begrenzt.
Für den Lautbildungsprozeß dient der Sinn für Feinbewegungen der Selbstwahrnehmung beim Sprechen. Berührungskontakte von Lippen, Kiefer, Zunge und Gaumensegel und ein langsames Erspüren der oralen Strukturen machen Bewegungsabläufe beim Sprechen erst bewußt. Untersuchungsergebnisse belegten, daß Kinder mit guter oraler Stereognose ihnen unbekannte Laute besser erlernen und artikulieren als Kinder mit einem reduzierten Erleben dieser Empfindung.(vgl. dazu Dahan,1985).
Die taktile Information beeinflußt ebenso die Kieferbewegung beim Kind, da es die Größe und Beschaffenheit von Nahrung kinästhetisch (für den Bewegungsablauf) abstimmen muß.
Über die Nahrungsaufnahme und ihre Zerkleinerung entwickeln die Kinder ein Erleben für vertikale, horizentale und diagonale Mittellinien im Mund und haben ein besseres Gefühl für den Mundmittelpunkt. „Das Bewußtsein für den Mund hilft dem Kind, dort den Mittelpunkt zu finden, nämlich den Ruheplatz für die Zunge.“ (vgl. Morris und Klein 1995, S. 20) . Dabei lernt es, die Zungenspitze aktiv anzuheben. Die Zunge erfährt so allmählich einen unabhängigen sensorischen Kontakt mit dem Gaumen.
Diese Entwicklung setzt fast zeitgleich ein mit der Aufrichtung des Kindes zum freien Stehen und Gehen. Mit der aufgerichteten Haltung orientiert sich das Kind im Raum. Das eigene Lageempfinden im Verhältnis zum Raum wird über das Bogengangsystem im Innenohr, dem Gleichgewichtsorgan oder dem vestibulären System, wahrgenommen. Balance und Gleichgewicht, ein Bewußtsein für den Körper in der Bewegungsausführung gibt Informationen über Mundschluß und Atmung. Das Schluckmuster kann besser kontrolliert werden über das Registrieren der Körperhaltung. Dabei hebt sich die Zunge jetzt gegen den harten Gaumen und drückt dadurch die Nahrung nach hinten. Die Zahnreihen sind beim Schluckakt geschlossen. Diese Einstellung der Zahnreihen gibt dem Moment des Schluckens eine stabile Position.
Über immer größer werdende Erfahrungen mit den primären Vitalfunktionen lernt das Kind diesen physiologisch richtigen Ablauf beim Schlucken und kann dann ab ca. dem 3. Lebensjahr die Zungenfunktion auf die richtige Schluckweise umstellen.
Hierbei helfen dem Kind Informationen über unterschiedliche Wahrnehmungsqualitäten, in denen es seine Haut, seine Gelenke, seine Muskulatur, letztendlich den Zusammenhang seines Körpers mit sich selbst, spürt. Die propriozeptive Wahrnehmung, die eng mit der vestibulären zusammenhängt, ist notwendig, um die Körperhaltung konstant auf die ablaufenden Bewegungen einzustellen.
Über die Propriozeptoren spürt das Kind die Muskelspannung, bzw. deren Änderung. Diese Signale tragen zur Wahrnehmung bei, wie die einzelnen Körperteile zueinander liegen und unterstützen das Unterscheidungsvermögen für die Qualität der Bewegungen. Sie werden leichter und lockerer, wenn die muskulösen Spannungen auf ein richtiges Maß eingestellt sind und auf die Gelenke weniger Druck ausgeübt wird. Dazu gehört auch die Fähigkeit zur körperlichen Ruhe, aus der heraus beobachtet werden kann, ob eine Bewegung zu schnell, langsam, gleichmäßig, fest, locker oder druckvoll erfolgt.
Über diese Sensibilität stimmt das Kind das Kauen der Nahrung ab und kann die Beißstärke auf angemessen oder nicht angemessen überprüfen. Beim gleichmäßigen Abbeißen umschließt das Kind die Nahrung mit den Zähnen und den Lippen, beißt ganz durch und der Kiefer läßt locker los. Bei festerer Nahrung nehmen die Seitwärtsbewegungen der Zunge zu, um den Anforderungen dieser Nahrung gerecht zu werden. Die Bewegung der Zunge über die vertikale Mittellinie unterstützt dann ein rotatorisches Kaumuster. Die getrennten Bewegungen von Kiefer, Zunge und Lippen brauchen eine geordnete Koordination beim Kauen, damit es zu einer weichen fließenden Bewegung mit geschlossenem Mund kommt.
Manche Kinder haben Probleme mit einem richtigen Kaumuster. Sie lehnen festere Nahrung ab oder kauen mit offenem Mund, mit dem Ergebnis von schmatzenden Geräuschen beim Essen. Dabei erleben sie häufiger Ermahnungen und der Vorgang des Essens wird zu einer konfliktreichen Situation. Übersehen werden dabei oft Tonusabweichungen mit eingeschränkten Teilfunktionen.

Eingeschränkte Teilfunktionen
Durch eine offene Mundhaltung (nicht nur beim Kauen), die meistens Mundatmung bedeutet, ergibt sich eine Tonusänderung der Lippen. Nach außen hin sichtbar ist eine kurze Oberlippe und eine nach außen gerollte dickere Unterlippe. Der obere Teil des Lippenmuskels wird nicht zum Einsatz gebracht. Ein niedriger Wangen - und Lippentonus (Wangen und Lippen arbeiten eng zusammen) verringert die Fähigkeit, Nahrung und Speichel in der Mundhöhle zu bewahren. Behält das Kind das Essen ohne Unterstützung der Lippen im Mund, wird mit offenem Mund gekaut. Ein aktiver Mundschluß hängt damit zusammen, wie sich Ober -und Unterlippe zueinander bewegen und Berührungskontakte herstellen, die sensorisch gespürt werden müssen.
Die Lippenkontrolle und ein Mundschlußmuster wird mit der Zeit erworben, wobei der Mundschluß vom sensorischen Input abhängt. Dieser Input kann auch von der Nahrung ausgehen. D.h. gustatorische (schmecken) und olfaktorische (riechen) Impulse sorgen für die feine Geschmacksinterpretation, die einen Einfluß darauf nehmen, wie Nahrung angenommen und Eßbewegungen eingenommen werden. Kauen erfordert einen intensiven Kontakt mit der Nahrung. Gerade beim Geschmackssinn spielt die Lust - bzw. Unlust, die die unterschiedlichen Geschmacksreize auslösen, eine wichtige Rolle. Die Bewegungen, die die Bolusformung und das Vermischen mit Speichel im Mund organisieren sind ein Teil der oralen Vorbereitungsphase des Schluckens.
Erst danach hebt sich die Zungenspitze an den oberen Alveolarrand (Zahnbogen vorne/oben) und drückt im Mittelteil gegen den harten Gaumen zum Transport von Speise, Speichel oder Getränken. Dabei wird ein für effizientes Schlucken erforderlicher Unterdruck im Mund aufgebaut. Die Verhinderung eines ausreichenden Unterdruckes im Mund kann durch Schwächen des weichen Gaumens oder durch einen unausgewogenen Zungentonus hervorgerufen werden. Hierbei hebt sich die Zunge aufgrund einer Schwäche des Mittelteils nicht nach oben gegen den Gaumen, sondern preßt nach vorne zwischen oder hinter die Zahnreihen (Zungenpressen). Bei diesem Schluckmuster ist es schwierig den Kiefer geschlossen zu halten. Diese physiologisch fehlende Kieferanpassung steht der Stabilität im Wege.
Eine verstärkte Zungenprotrusion (Zungenvorverlagerung) wird häufig bei Kindern mit unausgeglichenem Haltungstonus beobachtet. Manche erweitern möglicherweise als Reaktion auf vergrößerte Gaumenmandeln (Tonsillen) durch ein Vorstoßen der Zunge den Atemweg. Eine offene Mundhaltung ist die Folge, welche die Spannkraft der Atmung beeinträchtigt. Im Mund selbst entsteht ein mangelnder Sog, so daß eine natürliche Rhythmisierung durch den Wechsel der Luftdruckverhältnisse unterbrochen ist. Insgesamt wird mehr Druck ausgeübt. Häufig wird der fehlende Abschluß des Mundes auch von außen, evtl. durch den Daumen oder Schnuller, vorgenommen.
Diese fehlende Abschlußfunktion führt zu einem muskulären Ungleichgewicht zwischen der Muskulatur des Mundinnennraumes und der äußeren mundumgebenden Muskulatur.
Fehlfunktionen in diesen Bereichen wirken sich auf die Zahn - und Kieferentwicklung, sowie auf Atmung und Gesichtswachstum aus. Die vitale Bedeutung der Atmung mit Einfluß auf die Grundfunktionen des Organismus hebt Bahnemann (1979) hervor. Er sagt dazu: „Mundatmung ist der Prototyp der Fehlatmung und derzeit neben Haltungsschwächen die Berufskrankheit unserer Schuljugend. Ihre Symptomatik beschränkt sich nicht auf Oberkieferenge, adenoide Vegetationen und chronische Tonsillitis, sondern hat weitreichende Folgen für Gesamtorganismus und Gesamtpersönlichkeit.“(S. 117).

Ziele der Myofunktionellen Therapie
Störungen der vitalen Bewegungsmuster während der Mundentwicklung sind Inhalte der Myofunktionellen Therapie (MFT), deren therapeutisches Konzept die Normalisierung orofazialer Entwicklungsabläufe zum Ziel hat. Ihre Aufgabe ist es, die physiologischen Voraussetzungen für ein koordiniertes Zusammenspiel der primären Vitalfunktionen anzubahnen. Damit schafft sie das physiologische Umfeld für die korrekte Artikulation.
Die frühe Förderung bis zum Beginn des Schuleintritts orientiert sich an den sensomotorischen Erfahrungen, die die Wahrnehmung des Mundraumes bewußtmachen. Das Ergebnis sollte die Überwindung von Saug - und Lutschgewohnheiten, die Bahnung einer physiologischen Zungenruhelage mit Mundschluß und Nasenatmung und der Erwerb einer stabilen Unterkieferposition, mit der das Schluckmuster besser kontrolliert werden kann, sein. Die Wechselwirkung zwischen Haltung, Tonus und Atmung muß dabei beachtet werden. Die MFT ist in ihrem Aufgabenfeld auf die Zusammenarbeit mit anderen Fachdiziplinen angewiesen. Je früher ein funktionelles Gleichgewicht erreicht wird, desto günstiger ist die Entwicklung des Mundes und die Selbstwahrnehmung beim Sprechen.
Mit einem erweiterten Verständnis für die Zielsetzung der Therapie wird im Erforschen der Mundraumfunktion ein Lernen mit der Konzentration auf die eigene Person und die eigenen Aktivitäten ermöglicht. Oralsensorische Empfindungen lassen Lebensäußerungen zum Ausdruck kommen, die auch die Einstellung zur eigenen Person und zur Umgebung wiedergeben. Ich möchte meine einleitenden Äußerungen hier am Schluß bekräftigen und den gemeinsamen Lernprozeß in den Vordergrund stellen, indem auch wir, die Eltern oder Fachleute, uns lernbereit offenbaren müssen. Erlebt das Kind in der Kommunikation mit uns die Freude am Entdecken neuer Fähigkeiten, kann es sich in seiner Lernfähigkeit öffnen, sich selbst wahrnehmen und neue Erfahrungen als Bereicherung erleben.

Literatur
Bahnemann, F.: Mundatmung als Krankheitsfaktor. In: Fortschr.Kieferorthop. 40 (1979), 117-136 (Nr.2)

Bigenzahn, W.(Hrsg.): Orofaziale Dysfunktionen im Kindesalter. Thieme Verl., Stuttgart 1995

Dahan, J.: Orale Wahrnehmung und Motorik. In: Fortschr. Kieferorthop. 46 (1985), 442-460 (Nr.6)

Dornes, M.: Der kompetente Säugling. Fischer Taschenbuch Verl., 1993

Freiesleben, D., Hahn,V.: Grundlagen und Praxis der Myofunktionellen Therapie unter besonderer Berücksichtigung des Einsatzes in der pädagogischen Sprachtherapie. In: Sprache-Stimme-Gehör 19, S.118-125. Thieme Verl., Stuttgart 1995

Hahn, V.: Untersuchung zur oralstereognostischen Leistung bei orofazialen Dyskinesien. In: Sprache-Stimme-Gehör 21, 185-191. Thieme Verl., Stuttgart 1997

Morris, S.E., Klein, M.D.: Mund-und Eßtherapie bei Kindern. Fischer Verl. 1995

Müßig, D.: Mund-Raum-Funktion. In: Berndsen, K.-J. Berndsen, S.(Hrsg.): Neuromotorische Koordinationsstörungen und Auswirkungen auf die orofaziale Muskulatur. Kongreßberichte. Peter Lang Verl., Frankfurt (1991) 10-29